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瘢痕内剥切联合得宝松注射治疗耳部瘢痕疙瘩
中国医学科学院整形外科医院整形科韩雪峰

    耳部瘢痕疙瘩多由穿耳孔引起，临床并不少见，其治疗不同于其它部位的瘢痕疙瘩，不仅要防止瘢痕疙瘩的复发，而且要考虑耳部的外形，是皮肤外科、整形外科的难题。单一治疗方法如手术治疗、激素局部注射、放射治疗、硅胶膜局部使用等很难达到好的疗效，故多采用两种或两种以上联合的治疗方法[1]。2001年Lee Y[2]等报道了瘢痕内剥离切除治疗瘢痕疙瘩的手术方法，取得良好的疗效。自2002年1月至2007年12月，作者对Lee的手术方法加以改进，采用手术剥离瘢痕疙瘩内硬化部分，保留软化的瘢痕皮肤以利塑形和缝合，术后即刻及后续联合瘢痕区得宝松注射治疗34例耳部瘢痕患者，取得了满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
    本组共34例，作者选择北京朝阳医院的耳部瘢痕患者34例，年龄22～65岁，平均32.3岁，女性30例，男性4例，30例女性及2例男性为穿耳孔后形成的耳部瘢痕疙瘩，余为耳后皮脂腺囊肿感染或蚊虫叮咬所致，其中曾实施单纯手术复发者8例。形状不规则，为单个或多个不规则圆形、椭圆形、哑铃形等，体积0.5×0.5×0.7cm3～4.2×3.0×5 cm3。病程1～40年，平均5.4年。瘢痕发生年龄16～45岁，平均22.4岁。采用手术瘢痕内剥除瘢痕疙瘩内硬化部分, 术后即刻及后续联合得宝松注射治疗2～9次，两次之间间隔4周，平均3.8次。术后随访1～3年。
1.2 治疗方法
    手术采用局麻。瘢痕疙瘩中心部位切开，如瘢痕疙瘩有多个中心点，视情况可多实施几个中心部位切口以利剥离，注意尽量保留瘢痕疙瘩表面的瘢痕皮肤，自瘢痕皮肤下软化与硬化瘢痕之间的自然间隙向两侧及底部锐性剥离，去除全部硬化瘢痕疙瘩，注意不要剥通皮肤，视塑形及血运要求保留软化瘢痕皮肤，切口两侧应保留至少2mm软化瘢痕皮肤，以备缝合。7－0尼龙线在完全无张力的情况下缝合创口，术后即刻每例瘢痕内局部注射得宝松0.1～1ml。术后5天拆除缝线。大约每隔4周局部瘢痕内重复注射得宝松0.1～1ml，共5～6次，如手术后并经得宝松注射共5～6次治疗后半年内仍有复发趋势，即病患局部出现痒痛、发红等症状，可再行得宝松注射2～3次，如症状仍不能缓解或出现明显的激素副作用，则不宜继续实施得宝松注射治疗。
    瘢痕内注射得宝松时采用1ml注射器，其原因为1ml注射器的截面积较小，使用相同压力注射时可产生更大的压强，故注射时较省力，更易于操作。每次抽吸约0.2ml，以防止注射压力过大致针头脱落，药物溅出。注射时由深至浅分层注射，边退边注药。
1.3 疗效判定标准
    目前尚无统一疗效判定标准，笔者参考王爱武等［3］的指标制定了疗效判定标准：治疗结束后瘢痕变平软成为线条状或萎缩性瘢痕，3年未见复发，且至少1年勿需注射激素而获控制者为痊愈；已成为线条状或萎缩性瘢痕，但随访时间未达3年不复发标准或仍需要注射激素稳定瘢痕者为控制；瘢痕不变、增大或复发为无效。
2 结果
     本组34例耳部瘢痕疙瘩，术后所有患者的切口均甲级愈合，无明显的愈合延迟，瘙痒、疼痛或敏感等自觉症状均完全缓解，无特殊后遗症发生。随访34例，时间1～3年，经复合治疗后达痊愈标准者25例，5例为控制，4例为无效。完全治愈率为73.5％，控制率14.7％。有3例患者在注射得宝松3～4次后出现皮肤萎缩现象而停止用药，但瘢痕疙瘩未复发。10例患者出现色素沉着，余患者无其它皮质激素的副作用产生。
典型病例1 女，48岁，22岁时穿耳洞后右耳垂瘢痕疙瘩，初起如黄豆大小，26岁怀孕后耳垂瘢痕疙瘩迅速增大，约有核桃大小。于30岁时行单纯手术治疗1次，术后3个月复发，时有痒痛感。现检视瘢痕疙瘩组织呈淡红色，皮肤菲薄，上无破溃，体积达3×2.5×1.5cm3，触之内有多个硬质的核（图1A）。治疗采用手术剥离瘢痕疙瘩内硬化部分，保留软化的瘢痕皮肤以利塑形，术后即刻及后续治疗联合瘢痕区得宝松注射，共注射5次，每次0.15ml，间隔4周，随访3年，瘢痕疙瘩无复发现象，手术区域为萎缩性瘢痕（图1B）。
典型病例2 女，22岁，2年前穿耳洞致左耳垂瘢痕疙瘩，未经任何治疗，伴痒痛。查体见瘢痕疙瘩体积3.8×3.0×2.4cm3，表面呈淡红色，可见扩张的血管，皮肤菲薄，无破溃，触之较硬（图2A）。治疗采用本手术方法，术后即刻及后续瘢痕区得宝松注射，共注射6次，每次0.25ml，间隔4周，随访3年，无复发，手术区域为线状瘢痕（图2B）。
典型病例3 女，30岁，12年前穿耳洞致左耳轮上缘瘢痕疙瘩，病变生长较为缓慢，未经任何治疗。查体见瘢痕疙瘩体积1×0.5×0.5cm3，皮肤可见扩张血管，无破溃，触之硬（图3A）。治疗采用本手术方法，术后即刻及后续瘢痕区得宝松共注射3次，每次0.1ml，间隔4周，随访2年，手术区域部位略隆起，但无复发现象，局部无发红，触之软，无痒痛感，手术瘢痕已不明显（图3B）。

3 讨论
耳部瘢痕疙瘩发生原因为伤口愈合调节机制失控，致细胞外基质过度、紊乱沉积而形成。由于成纤维细胞对转化生长因子受体的过高表达，以及其它刺激纤维化的因子如去血小板生长因子，白介素1，胰岛素样生长因子的作用，抑制了维持纤维组织产生和降解平衡的蛋白酶的产生，造成细胞外胶原过度沉积[4]。皮质激素可以阻断瘢痕疙瘩产生过程，起到抑制炎症，减少胶原合成，降低粘蛋白合成，抑制胶原酶抑制因子的作用，因此可以抑制瘢痕疙瘩的产生［5］。得宝松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠的灭菌混悬注射液，是一种长效的皮质激素。其副作用是皮肤萎缩，色素沉着，毛细血管扩张，库兴综合征等。在我们早期的瘢痕疙瘩患者中（包括其它部位的病损，未计入本组）及以往的研究中[6]，如注射得宝松时间迟于术后三周，则复发几率大大增加（因为例数不足及失访等原因而未进行统计分析）。本组患者采用术后即刻注射得宝松，并未出现创口延迟愈合的现象,提示术后即刻注射激素并不影响创面愈合,而且即刻注射可最大限度的抑制炎症反应，控制促进瘢痕形成的生长因子分泌，因此取得了良好效果。笔者采用约间隔4周注射激素一次，但并不严格限制两次注射的间隔时间，而是以瘢痕是否有复发趋势以及是否出现皮质激素的副作用为依据。如出现红、痒等复发症状则应提前注射，但不应少于3周（得宝松在瘢痕内的作用时间为3～4周），当出现皮肤变薄，较多毛细血管扩张等皮质激素副作用时，则应将注射时间延后，如出现严重的激素副作用则应停止注射。
目前，多数人认为手术切除加术后激素控制仍是治疗瘢痕疙瘩的两个关键。
手术的关键是切除后要有充足的皮源以利完全无张力缝合。以往的手术方式多主张将瘢痕疙瘩全部切除后直接切除缝合、转移周边皮瓣或埋置扩张器等方法覆盖创面达到无张力的目的[7]，也有采用瘢痕内剥离切除的手术方式[2,7]，但前人无论哪种手术方式，都强调了瘢痕疙瘩彻底切除的必要性。笔者采用的手术方式与前人略有不同，手术在瘢痕疙瘩内进行，强调将所有硬化瘢痕而非全部瘢痕切除，而且故意在瘢痕疙瘩边缘留有一条瘢痕组织以备缝合。此种方式不仅不增加新的瘢痕，而且避免激惹周边具有瘢痕疙瘩倾向的组织产生炎症反应，以致产生比原来更大的瘢痕疙瘩，同时保留了更多的瘢痕皮瓣，利于耳部塑形。从术后的良好效果来看，完全彻底切除瘢痕并非必须，而且此种手术具有瘢痕皮瓣血运良好，无耳部变形，瘢痕不明显，治愈率高等优点。
参考文献：
[1]陈晓栋,顾黎雄,赵洪瑜,等. 手术切除、糖皮质激素注射联合术后放疗治疗瘢痕疙瘩的疗效观察 J.中华皮肤科杂志,2006,39(1):52-53.
[2]Lee Y, Minn KW, Baek RM. A new surgical treatment of keloid: Keloid core excision J. 2001,Ann Plast Surg,2001,46(2):135-140.
[3]王爱武,刘燕,李金有,等.手术切除加激素注射治疗胸前瘢痕疙瘩 J.中国美容医学,2004,13(6):690-692.
[4]Naim R, Naumann A, Barnes J, et al. Transforming growth factor-beta1-antisense modulates the expression of hepatocyte growth factor/scatter factor in keloid fibroblast cell culture J. Aesthetic Plast Surg,2008,32(2):346-352.
[5] 刘嘉锋,张一鸣.激素与瘢痕 J.中国美容医学,2003,12(3):325-327．
[6] Rosen DJ,Patel MK, Freeman K, et al. A primary protocol for the management of ear keloids: results of excision combined with intraoperative and postorerative steroid injections J. Plast Reconstr Surg,2007,120(5):1395-1400.
[7] 王燕华,王少华,吕建萍,等.瘢痕内切除塑形加曲安奈德注射治疗耳垂瘢痕疙瘩 J.中国临床康复,2004,8(23):4850.


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